گیلان امروز- گردش مالی نظام سلامت در ایران به ۱۶۳ هزار میلیارد تومان می‌رسد. اعتبارات نظام سلامت هم از سال ۸۳ تا ۹۸، حدود دو برابر شده است و بر اساس اعلام دولت، سهم اعتبارات عمومی از این بخش به بیش از ۷۰ درصد رسیده است؛ اما به دلیل بالا بودن نرخ تورم در حوزه درمان، سهم مردم همچنان از منابع این بخش بالاست. تخمین زده می‌شود که نرخ تورم درمان، ۲ برابر نرخ تورم کشور باشد.

یکی از مشکلات بیمه‌شدگان در هنگام دریافت خدمات درمان غیرمستقیم، بلاتکلیفی قراردادهای بیمه‌های تکمیلی با سازمان‌های بیمه‌ای است. در واقع مرز خدمات بیمه‌های پایه و تکمیلی مشخص نیست. روشن نیست که بیمه‌های پایه چه تعهداتی دارند و چرا تعهدات خود را متوجه بیمه‌های تکمیلی می‌کنند که به گفته حریرچی ضررده هستند و به دلیل بالا رفتن ضریب جبران خسارت، قدرت اقتصادی چندانی ندارند.

برای نمونه می‌توان به خدمات بیمه تکمیلی بازنشستگان تامین اجتماعی اشاره کرد که مانند تمام بیمه‌های تکمیلی طرف قرارداد با سازمان‌های بیمه‌گر پایه، موسسات خصوصی و… دردسرساز شده‌اند. در این شرایط می‌توان گفت «سطح‌بندی خدمات درمانی» که اصل اساسی پایداری خدمات درمانی و کاهش هزینه‌های درمان بیمه‌شدگان است، نقض شده و بازنشستگان را هم بی‌نصیب نگذاشته است. اگر بخواهیم به از هم پاشیدن سطح‌بندی خدمات درمانی به شکل کلان، نگاه کنیم، درمی‌یابیم که بی‌نظمی در این حوزه به نفع سازمان‌های بیمه‌گر است؛ چراکه آرام آرام تعهدات بیمه پایه را حذف می‌کنند و در قرارداد خود با بیمه‌های تکمیلی می‌گنجانند.

اعتراض بازنشستگان به بیمه‌های تکمیلی به روشن نبودن سطح‌بندی خدمات درمانی محدود نمی‌شود و محدودیت‌های پیش‌بینی شده در سقف پوشش هزینه‌ها و خارج شدن برخی از خدمات واجب را هم شامل می‌شود. برای نمونه در قرارداد جدید شرکت پوشش دهنده بیمه تکمیلی با کانون عالی بازنشستگان تامین اجتماعی، که از تاریخ اول آذرماه ۹۹ تا ۳۰ آبان ۱۴۰۰ اعتبار دارد، مسائلی وجود دارد. یک نفر از بازنشستگان در این مورد به ایلنا گفت: «علاوه بر سقف تعهدات در این قرارداد، برای هر خدمت پزشکی سقفی جداگانه قرار داده‌اند. برای نمونه سقف دارو ۷۰۰ هزار تومان است؛ اما اگر هزینه‌های بازنشستگان بیشتر از این میزان باشد، بیمه آن را پرداخت نمی‌کند. در مورد آزمایش‌ها و دیگر هزینه‌ها هم، بیمه مبلغ جزئی را از هزینه‌ها پرداخت می‌کند. در همین حال آزمایش‌های کرونا را از سایر موارد آزمایشگاهی جدا کرده‌اند. در حالی که کرونا هم یک بیماری است اما هزینه‌های آن را جداگانه در نظر گرفته‌اند. در نتیجه پوشش هزینه‌های کرونا در قرارداد جدید بیمه تکمیلی امتیاز محسوب نمی‌شود.»

مورد دیگری که بازنشستگان را از بیمه تکمیلی ناراضی‌تر ساخته است، قرار نگرفتن هزینه‌های دندانپزشکی، عینک و سمعک است؛ خدماتی که ظاهرا باید توسط بیمه پایه پوشش داده شوند؛ البته در سال‌های گذشته برخی صندوق‌های بازنشستگی مانند صندوق بازنشستگی کشوری بابت عینک، عصا و سمعک، به بازنشستگان کمک هزینه پرداخت می‌کنند؛ اما در کل پوشش این هزینه‌ها در تامین اجتماعی ضعیف است.

گرچه نقدی که به ساختار نظام درمانی ایران در ارتباط به پوشش هزینه‌های بیمه‌شدگان در خدمات تکمیلی وارد می‌شود، قدیمی است اما اصلاح ساختار درمان با محور قرار گرفتن سطح‌بندی خدمات درمانی به هیچ وجه مورد توجه سازمان‌های بیمه‌ای قرار نگرفته است؛ به نحوی که امروز سازمان‌های بیمه‌گر قادر به مدیریت اوضاع نیستند و نهاد عالی سیاست‌گذاری در حوزه درمان، یعنی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی هم به گلایه‌های معمولی خود از نظام درمانی اکتفا کرده است؛ حال آنکه درمان با بسیاری از حوزه‌های اجتماعی گره خورده است.

به اعتقاد برخی از مفسران اقتصاد سلامت، گام اول برای ساماندهی این نظام، توجه به عیوب ساختاری بیمه‌هاست. در این راه، سازمان‌های ارائه دهنده خدمات بیمه پایه باید در یک منظومه و با نظارت وزارت بهداشت، خدمات درمانی را سطح‌بندی کنند و سطح بیشتری از خدمات را وارد منظومه پوشش هزینه‌های خود کنند. در واقع باید خدمات مرتبط با دارو و لوازم طبی، ویزیت، درمان (بستری و سرپایی)، آزمایشگاهی و پارکلینیکی را وارد بیمه پایه کنند و خدمات دیگر را به بیمه‌های تکمیلی بسپارند؛ البته این امر به توسعه بیشتر بخش سخت‌افزاری نیاز دارد که تحولاتی داشته است؛ اما کرونا نشان داد که کافی نیست.