چهارشنبه, 02 تیر 1400
چهارشنبه, 02 تیر 1400
Wednesday, 23 June 2021
روزنامه گیلان امروز [ شماره ۵۷۷۱ ]

 

بخش اجتماعی- واکسن‌های آسترازنکا، اسپوتنیک‌وی، بهارات و واکسن چینی؛ چهار واکسنی هستند که اکنون به ایرانیان دارای اولویت تزریق واکسن کرونا، تزریق می‌شوند تا آنها را در برابر پاندمی قرن ایمن کند؛ اما وضعیت ایمنی، میزان اثربخشی و ... این واکسن‌ها چگونه است؟

به گزارش ایسنا، چهار نوع واکسن کووید-۱۹ به کشور وارد شده‌اند تا بر اساس اولویت‌های تعیین شده در سند ملی واکسیناسیون به افراد دارای اولویت تزریق ‌شوند. در حال حاضر بعد از اتمام فاز اول واکسیناسیون که شامل کادر درمان، کارکنان خانه‌های سالمندان، جانبازان شیمیایی، تنفسی و بالای ۵۰ درصد، کارکنان مربوط به تغسیل اموات، افراد کم‌توان ذهنی و جسمی و بیماران خاص و صعب‌العلاج بود، دومین فاز واکسیناسیون علیه کرونا از روز سه‌شنبه هفتم اردیبهشت ماه آغاز شد و در دو بخش شامل افراد به ترتیب از سنین ۸۰ سال به بالا، ۷۵ تا ۸۰، ۷۰ تا ۷۵، ۶۵ تا ۷۰ و بیماران زمینه‌ای و صعب‌العلاج،  و در عین حال افراد ۱۶ تا ۶۴ ساله‌ای که حداقل دارای یک بیماری زمینه‌ای هستند، پیش می‌رود. در عین حال گفته می‌شود به دلیل بالا بودن جمعیت افراد در اولویت در فاز دوم، این فاز طولانی‌تر بوده و شاید تا تیر ماه ۱۴۰۰ به طول انجامد.

باید توجه کرد که تا زمان ورود واکسن‌های کرونای ایرانی به فاز تولید انبوه، واردات واکسن در دستور کار است و تا کنون چهار نوع واکسن یعنی؛ آسترازنکا در قالب سبد کووکس و تولید کشور کره جنوبی، اسپوتنیک روسی، واکسن چینی و بهارات هندی وارد ایران شده‌اند.

در این گزارش می‌توانید بر اساس اعلام دانشگاه علوم پزشکی تهران، همه چیز درباره ایمنی، میزان اثربخشی، عوارض جانبی، موارد احتیاط در تزریق و موارد منع مصرف تزریق این واکسن ها را بخوانید:

 

 

 

واکسن آسترازنکا

واکسن ۱۹-COVID  آسترازنکا  واکسنی است که برای محافظت از افراد بزرگتر از ۱۸ سال در مقابل بیماری COVID ۱۹ ساخته شده و در کشورهای مختلف، در گروه‌های سنی مختلف در حال استفاده است. باید توجه کرد که واکسن وارد شده به ایران تولید کارخانه Bio SK  کره جنوبی است. واکسن ۱۹-COVID  آسترازنکا موجب تحریک دفاع طبیعی بدن (سیستم ایمنی) می‌شود. این واکسن دلیل ایجاد آنتی‌بادی بدن در مقابل ویروس است که به محافظت از فرد در مقابل ۱۹-COVID  در آینده کمک می‌کند. باید توجه کرد که هیچ یک از ترکیبات موجود در این واکسن منجر به بروز ۱۹-COVID نمی‌شوند.

اثربخشی واکسن آسترازنکا؛ بنابراعلام دانشگاه علوم پزشکی تهران، اثربخشی واکسن آسترازنکا علیه ابتلا به بیماری علامت‌دار کووید-۱۹ در بررسی اولیه سازمان جهانی بهداشت در فوریه ۲۰۲۱، برابر ۶۳ درصد ذکر شده است. هر چند که با افزایش فاصله نوبت اول و دوم از چهار هفته به ۱۲ هفته، اثربخشی بالاتر و تا ۷۹ درصد نیز اعلام شده است.

این واکسن تاییدیه مصرف در برزیل را دارد و در  ۵۳ کشور دیگر از جمله در اتحادیه اروپا و ... و همچنین سازمان جهانی بهداشت مجوز مصرف اضطراری دارد. باید توجه کرد که مانند هر واکسن دیگری، واکسن ۱۹-COVID  آسترازنکا هم نمی تواند تمام افرادی را که واکسینه شده‌اند، از بیماری ۱۹-COVID  محافظت کند.

ظاهر و محتویات ویال واکسن ۱۹-COVID آسترازنکا؛ محلول قابل تزریق این واکسن، محلول بی رنگ متمایل به قهوه‌ای کمرنگ، شفاف تا کمی مات و فاقد ذرات معلق است. ویال‌های ۱۰ دز (۵ میلی) این واکسن در بسته‌های ۱۰ تایی (۱۰۰ دوزی) قرار دارند.

موارد ممنوعیت استفاده از واکسن آسترازنکا؛ باید توجه کرد که موارد ممنوعیت مصرف واکسن کرونای آسترازنکا به شرح زیر است: وجود سابقه واکنش حساسیتی شدید (آنافیلاکسی) به دوز قبلی یا ترکیبات این واکسن. بهتر است افرادی که سابقه واکنش آنافیلاکسی با سایر فراورده‌های غذایی یا دارویی داشته‌اند نیز از دریافت این واکسن خودداری کنند.

در عین حال به جهت احتیاط از نظر بروز آنافیلاکسی، توصیه می‌شود همه افراد واکسینه شده حداقل ۱۵ دقیقه در مرکز دریافت واکسن بمانند.در صورت وجود تب بالای ۳۸ درجه دریافت واکسن باید به تعویق افتد و فرد از نظر ابتلا به سایر بیماری‌ها از جمله کووید-۱۹ بررسی شود. باید توجه کرد که وجود بیماری‌های خفیف منع دریافت واکسن نیست.

استفاده در موارد خاص: گروه‌های سنی بالای ۱۸ سال: سازمان بهداشت جهانی استفاده از این واکسن را برای همه گروه‌های سنی بالای ۱۸ سال مجوز مصرف اضطراری داده است. البته در ماه‌های اخیر موارد نادری از بروز عارضه ایجاد لخته خون در سیستم وریدی بدن (از جمله عروق مغزی) سبب نگرانی و قطع برنامه واکسیناسیون در معدودی از کشورها شده یا برخی کشورها محدوده سنی برای استفاده واکسن قرار داده‌اند.

گرچه رابطه علیتی عارضه یاد شده با واکسن هنوز اثبات نشده است، اما بروز آن در زنان و در سنین زیر ۶۵ سال بیشتر گزارش شده است. در عین حال بروز این عارضه نادر، حدود چهار در یک میلیون فرد واکسینه شده براورد شده است. این عارضه عموما چهار تا ۲۸ روز بعد رخ داده است. میزان بروز این عارضه بعد از ابتلا به بیماری کووید-۱۹ بیش از هزار برابر بیشتر از احتمال بروز بعد از واکسن است. بر این اساس با توجه به فواید بسیار زیاد دریافت واکسن در مقایسه با ریسک این عارضه نادر، استفاده از این واکسن برای همه گروه‌های سنی بالای ۱۸ سال از سوی وزارت بهداشت توصیه شده است.

نکته مورد توجه در واکسن آسترازنکا این است که اگر بیماری خونریزی‌دهنده یا مبتلا به اختلال انعقادی (هموفیلی) دارید یا داروهای رقیق کننده خون (ضدانعقادی) استفاده می‌کنید؛ واکسیناسیون باید در ساعت‌های اول بعد از دریافت فاکتورهای انعقادی انجام شود. بعد از تزریق واکسن هم محل حدود ۳۰ دقیقه تحت فشار قرار داده شود.

استفاده از واکسن آسترازنکا در دوران بارداری؛ زنان باردار در معرض ابتلا به فرم شدیدتر بیماری کووید-۱۹ هستند و میزان زایمان زودرس نیز با بیماری افزایش می‌یابد. هر چند اطلاعات کافی در مورد تجویز این واکسن در دوران بارداری هنوز در دسترس نیست، اما باید توجه داشت که واکسن از نوع غیر تکثیر شونده است. در حال حاضر توصیه می‌شود خانم‌های باردار که در ریسک بالای ابتلا (مانند کارکنان بهداشتی درمانی)  یا عوارض ابتلا به بیماری (دارای بیماری زمینه ای) هستند، واکسن را دریافت کنند. باید توجه کرد که قبل از واکسیناسیون نیاز به تست بررسی بارداری نیست و همچنین تاخیر در بارداری به دلیل واکسیناسیون با این واکسن توسط سازمان جهانی بهداشت توصیه نمی‌شود.

استفاده از واکسن آسترازنکا در دوران شیردهی: هنوز مشخص نیست که واکسن در شیر ترشح می‌شود یا خیر، اما به دلیل ماهیت غیر تکثیر شونده واکسن توصیه می‌شود آن دسته از زنان که فرزندشان را شیر می‌دهند اگر در ریسک بالای ابتلا (مانند کارکنان بهداشتی درمانی)  یا عوارض ابتلا به بیماری (دارای بیماری زمینه ای) هستند، واکسینه شده و نیازی به قطع شیردهی پس از واکسیناسیون ندارند.

 استفاده از واکسن آسترازنکا در موارد ضعف سیستم ایمنی: با توجه به ماهیت واکسن که ویروس غیر تکثیر شونده است، بنابراین چنانچه افراد HIV مثبت، افراد با ضعف سیستم ایمنی و یا افراد دچار بیماری‌های اتوایمیون جزو گروه‌های اولویت‌دار، در ریسک بالای ابتلا(مانند کارکنان بهداشتی درمانی) یا عوارض ابتلا به بیماری (دارای بیماری زمینه ای) هستند، واکسینه شوند.

همچنین توصیه می‌شود افرادی که ایمونوگلوبولین و یا آنتی بادی منوکلونال دریافت کرده‌اند تا ۹۰ روز بعد از دریافت این فراورده‌ها، واکسن را به تعویق بیندازند تا از تداخل واکنش سیستم ایمنی جلوگیری شود.

عوارض جانبی احتمالی آسترازنکا: مانند هر داروی دیگر، این فرآورده نیز عوارض جانبی دارد، که البته همه به آن دچار نمی‌شوند. در مطالعات بالینی انجام شده، تمام عوارض جانبی مشاهده شده خفیف تا متوسط بوده و در عرض چند روز برطرف شدند. در صورت مشاهده هرگونه عوارض جانبی خارج از لیست حتما به پزشک، داروساز یا پرستار خود اطلاع دهید. در صورت نیاز به داروهای مسکن درد یا تب نیز می‌توانید از داروهای حاوی استامینوفن استفاده کنید.

عوارض بسیار شایع عبارتند از: عوارض موضعی مانند درد، گرمی و خارش محل تزریق- احساس کسالت عمومی، احساس خستگی و سرگیجه- تب و لرز- سردرد- تهوع- درد مفاصل یا عضلات.

 

 

 

واکسن اسپوتنیک روسیه

این واکسن نیز برای ایجاد مصونیت علیه ویروس کرونا ۱۹-COVID  است. واکسن اسپوتنیک، نوترکیب و با استفاده از وکتور آدنو ویروس انسانی ۶۲ برای واکسن نوبت اول و آدنوویروس انسانی ۵ برای واکسن نوبت دوم تولید شده است. ژن تولید گلیکوپروتئین S  در ژنوم آدنوویروس قرار داده شده است. بنابراین آدنوویروس در سطح خودش این آنتی ژن را دارد که باعث تحریک سیستم ایمنی می‌شود. آنتی ژن S  سبب اتصال ویروس کرونا به سلول‌های بدن و آغاز روند بیماری می‌شود. بنابراین با تحریک سیستم ایمنی می‌توان از ابتلا به بیماری محافظت کرد. آدنوویروس استفاده شده به عنوان وکتور، به نحوی تغییر داده شده که قابلیت تکثیر و بیماری‌زایی در بدن نخواهد داشت.

اثربخشی واکسن اسپوتنیک: اثربخشی این واکسن ۹۱.۶ درصد است. هر چند که ممکن است اثربخشی آن در سالمندان و یا افراد با ضعف ایمنی کمتر باشد.

باید توجه کرد که بهترین پاسخ ایمنی از حدود دو هفته بعد از دریافت نوبت دوم واکسن ایجاد می‌شود. طول مدت محافظت این واکسن مانند سایر واکسن‌ها هنوز مشخص نیست. مطالعات بالینی این واکسن مانند سایر واکسن‌ها همچنان ادامه دارد تا به ابهامات یاد شده پاسخ داده شود. هر چند که ممکن است اثربخشی آن در سالمندان و یا افراد با ضعف ایمنی کمتر باشد.

موارد ممنوعیت مصرف واکسن اسپوتنیک عبارتند از:دوره بارداری و شیردهی- سابقه واکنش‌های حساسیتی شدید- وجود هرگونه بیماری حاد با یا بدون تب (این افراد حدود دو هفته بعد از  بهبودی می‌توانند مراجعه کنند).- افراد زیر ۱۸ سال- ظهور هرگونه عارضه شدید مانند واکنش حساسیتی مانند تب بالای ۴۰ درجه، تشنج و... به دنبال تزریق نوبت اول که منع تجویز برای تزریق نوبت دوم محسوب می‌شود. واکسن‌های وارداتی در ویال‌های پنج دوزی، هر دوز نیم میلی لیتر، جمعا سه میلی لیتر و در حالت منجمد است. برای افتراق ویال‌ها در واکسن اسپوتنیک، ویال های نوبت اول آبی رنگ و ویال های نوبت دوم قرمز رنگ هستند.

تجویز واکسن اسپوتنیک: تعداد نوبت دریافت این واکسن دو نوبت است که به فاصله ۲۱ روز از همدیگر تجویز می‌شود. توصیه به رعایت حداقل ۲۱ روز است، اما اگر فردی با تاخیر مراجعه کرد، منعی برای تجویز نوبت دوم نیست.

نحوه نگهداری و انتقال واکسن اسپوتنیک: ویال‌های واکسن باید تا قبل از تزریق به افراد، همواره در دمای کمتر از منفی ۱۸ درجه باشند. بنابراین تاکید می‌شود دمای فریزر نگهداری واکسن در سردترین حالت ممکن تنظیم شود تا دمای فریزر بین منفی ۲۰ تا منفی ۲۵ باشد. به این ترتیب قبل از انتقال واکسن، باید فریزر در محل دریافت واکسن حداقل یک روز قبل روشن شده و در سردترین حالت ممکن تنظیم شود.

واکسن باید در فریزر اختصاصی نگهداری واکسن باشد و نه در فریزرهای نگهداری آیس پک. واکسن از سردخانه مرکزی واکسن به فریزر روم یا سردخانه های زیر صفر دانشگاه‌ها منتقل می شود و تاکید می‌شود که دما در همه حال باید کمتر از منفی ۲۰ درجه سانتیگراد باشد. انتقال از سردخانه زیر صفر دانشگاه به شهرستان و از شهرستان به پایگاه‌های واکسیناسیون در مراکز بیمارستانی مشمول همین توصیه است. در حین انتقال باید از ترمومتر دیجیتال برای پایش درجه حرارت در حین حمل استفاده شود. واکسن‌ها بلافاصله پس از رسیدن به مقصد و بدون فوت وقت در داخل فریزر از قبل آماده شده قرار داده شوند.

قبل از تزریق از فرد در مورد سابقه از حال رفتن در حین خونگیری یا تزریقات پرسش شود و در افرادیکه سابقه مثبت دارند، تزریق واکسن حتما در حالت نشسته انجام شود و سپس حدود ۱۰ دقیقه درازکش روی تخت معاینه استراحت کنند.

عوارض واکسن اسپوتنیک: بر اساس مطالعات بالینی انجام شده، عوارض واکسن نوبت اول یا دوم عموما خفیف و متوسط بوده و در طی حدود سه روز برطرف می‌شوند. شایع ترین عارضه ایجاد حالت شبه آنفلوانزای خفیف شامل  تب، لرز، دردهای عضلانی و مفصلی، گلو درد، احتقان و آبریزش بینی، ضعف، احساس ناخوشی و سردرد یا عوارض موضعی مانند درد و تورم و قرمزی محل تزریق هستند.عوارض فوق عموما خودبه خود بهبود می‌یابند، اما می‌توان از مسکن‌های ضد التهابی غیر استروئیدی برای کنترل تب یا از آنتی هیستامین‌ها برای عوارض موضعی استفاده کرد.

در چه مواردی واکسن اسپوتنیک باید با احتیاط تزریق شود؟

در مواردی مانند بیماری مزمن کبدی، کلیوی، بیماری‌های متابولیک (دیابت کنترل نشده و اختلال فاحش عملکرد تیروئید)، اختلالات خونی (مانند هموفیلی یا اختلالات انعقادی)، صرع و سایر بیماری‌های اعصاب مرکزی یا سابقه سکته مغزی، بیماری‌های عروق کرونر، میوکاردیت، اندوکاردیت و یا پریکاردیت، بیماران مبتلا به بیماری‌های خودایمنی (اتوایمیون) و مبتلایان به سرطان‌های بدخیم، این واکسن باید با احتیاط تزریق شود. در عین حال به دلیل احتمال بروز واکنش‌های حساسیتی شدید و آنافیلاکسی، امکانات دارویی و تجهیزات اولیه احیا و همچنین آمادگی خدمات اورژانس پزشکی و انتقال بیماران احتمالی باید پیش بینی شده باشد.

همچنین باید توجه کرد که افرادیکه در بررسی اولیه قبل از ورود به پایگاه واکسیناسیون تب بالای ۳۷ درجه دارند اجازه واکسیناسیون تا رفع بیماری احتمالی زمینه‌ای ندارند. افرادیکه سابقه ابتلا به بیماری کرونا را در یک سال گذشته داشته‌اند، می‌توانند واکسینه شوند. همچنین واکسیناسیون کرونا برای عموم افرادیکه در گروه‌های اولویت‌دار قرار دارند اختیاری است و الزام وجود ندارد.

 

 

واکسن چینی

واکسن سینوفارم از نوع واکسن غیرفعال شده ویروس کووید ۱۹ است که توسط یک شرکت چینی تولید شده است. برای تهیه واکسن ابتدا ویروس در روی کشت سلولی تکثیر شده، سپس با استفاده از بتا پروپیوالکتون غیرفعال شده، بعد از عملیات تغلیظ  و خالص‌سازی، با ادجوان آلومینیوم به شکل مایع واکسن تبدیل شده است.

ظاهر محلول سوسپانسیون نیمه شفاف کمی سفید رنگ است که ممکن است لایه رسوب داشته باشد، اما  به سادگی با تکان دادن سوسپانسیون یکنواخت می شود. بعد از دریافت واکسن، آنتی بادی علیه ویروس کووید ۱۹ در بدن ایجاد شده و سبب محافظت و مصونیت فرد در مقابل بیماری می‌شود. البته باید در نظر داشت که هیچ واکسنی مصونیت کامل ایجاد نمی کند و اثربخشی این واکسن ۷۹ درصد ذکر شده است. گروه سنی که می‌توانند واکسن چینی را تزریق کنند:این واکسن برای افراد ۱۸ تا ۶۰ سال کاربرد دارد. هر چند در بروشور واکسن بالای ۱۸ سال ذکر شده است، اما از آنجایی که حجم گروه مطالعه شده در سالمندان محدود بوده، بنابراین  تا زمان دریافت اطلاعات تکمیلی، فعال توصیه به استفاده در گروه سنی ۱۸ تا ۶۰ سال می شود.

عوارض جانبی واکسن چینی مورد استفاده در ایران: عوارض خیلی شایع این واکسن که در بالاتر از ۱۰ درصد از گیرندگان واکسن دیده می‌شود، درد محل تزریق بوده است. همچنین عوارض شایع آن که در بین یک تا ۱۰ درصد از گیرندگان واکسن بروز می‌یابد، تب موقت، احساس ضعف، سردرد، اسهال و همچنین قرمزی، سفتی، تورم و خارش محل تزریق بوده است. در عین حال عوارض ناشایع آن که بین یک در هزار تا یک درصد گیرندگان واکسن است، راش (نوعی ضایعه پوستی) در محل تزریق، تهوع و استفراغ، خارش در محل‌های غیر از تزریق، درد عضلانی، درد مفاصل، خواب آلودگی و گیجی بوده است. در مطالعات بالینی عوارض شدید با این واکسن مشاهده نشده است.

در موارد زیر دریافت این واکسن ممنوع است:

اشخاصی که سابقه آلرژی به این واکسن و یا هر یک از اجزا تشکیل دهنده آن دارند.اشخاصی که سابقه واکنش‌های افزایش حساسیتی یا بیماری‌های مزمن شدید دارند. اشخاصی که دچار بیماری حاد متوسط تا شدید با یا بدون تب هستند تا زمان بهبودی ممنوعیت مصرف دارند.

هشدارهای اختصاصی برایاین واکسن: تزریق داخل عروقی اکیدا ممنوع است. داروهای درمان آنافیلاکسی مانند اپی نفرین(نوعی محرک قوی قلبی) برای درمان واقعه احتمالی باید در دسترس باشند.افراد دریافت کننده واکسن باید تا ۳۰ دقیقه بعد از تزریق در دسترس بوده و در مرکز بمانند.

موارد احتیاط در مصرف واکسن چینی مورد استفاده در ایران: در صورت وجود اختلالات انعقادی و یا کاهش پلاکت‌های خون به دلیل خطر خونریزی محل تزریق باید احتیاط شود. در افراد با ضعف سیستم ایمنی یا افراد دریافت کننده  داروهای مضعف سیستم ایمنی (مانند بیماران سرطانی که در حال دریافت شیمی درمانی هستند) ممکن است پاسخ سیستم ایمنی به واکسن کاهش یابد. در این شرایط اگر امکان محافظت فرد با سایر روش‌های پیشگیری وجود دارد، می‌توان واکسیناسیون را تا پایان دوره مصرف داروها به تعویق انداخت. در افراد با ضعف مزمن سیستم ایمنی، واکسیناسیون توصیه می شود گرچه ممکن است پاسخ ایمنی کمتر باشد.

در موارد صرع کنترل نشده یا بیماری‌های عصبی پیشرونده و افرادیکه سابقه ابتلا به گیلن‌باره (نوعی بیماری عصبی) داشته‌اند حتما نظر پزشک معالج قبل از دریافت واکسن پرسیده شود. در مورد تداخل دارویی با سایر داروها مطالعات انجام نشده است.

نحوه نگهداری و انتقال واکسن چینی: این واکسن باید در دمای یخچال یعنی ۲ تا ۸ درجه نگهداری و منتقل شود. به هیچ وجه یخ نزند و از مواجهه با نور محافظت شود.  طول مدت قابل نگهداری ۲۴ ماه است.

 

 

 

واکسن بهارات هند

این واکسن برای ایجاد مصونیت علیه ویروس کرونا ۱۹-COVID است و نوع غیرفعال شده تمام ذره ویروسی است که به شکل مایع سفید شفاف حاوی ۶ میکروگرم ذره ویروسی کامل آنتی ژن ویروس کرونای غیر فعال شده (۷۷۰-۲۰۲۰-) NIV Strain است.

واکسن بهارات برای افراد ۱۸ سال و بالاتر قابل استفاده است.این واکسن به شکل مایع آماده تزریق است که به شکل تزریق عضلانی نیم سی سی در ناحیه دلتوئید ترجیحا دست غیر غالب در دو نوبت به فاصله ۲۸ روز استفاده می شود.

موارد منع مصرف واکسن بهارات: حساسیت به هر یک از اجزای واکسن- خانم‌های باردار و دوران شیردهی- در بیماری‌های حاد و یا تب‌دار- اشخاص زیر ۱۸ سال

موارد هشدار اختصاصی و یا احتیاط  در مصرف: تزریق این واکسن به صورت  زیر جلدی، داخل جلدی یا وریدی ممنوع است، امکان بروز عارضه آنافیلاکسی وجود دارد. بنابراین باید در جایی تزریق انجام شود که امکانات درمان آن فراهم باشد.

در عین حال فرد واکسینه شده باید تا ۳۰ دقیقه بعد از دریافت واکسن تحت نظر باشد. قبل از استفاده، ویال واکسن را به خوبی تکان دهید تا سوسپانسیون یکنواخت سفید رنگ شفاف حاصل شود. قبل از تجویز، ویال را از نظر وجود هر گونه ذرات نامحلول و یا جسم خارجی بررسی کنید و اگر شک داشتید استفاده نکنید. در عین حال واکسن با دارو یا واکسن دیگری مخلوط نشود.

 

 

 

 

به اشتراک بگذارید:

نظر شما:

security code
طراحی و پیاده سازی توسط: بیدسان